衰弱 潛伏在老年人身邊的殺手
作者:衢州康復(fù)醫(yī)院
發(fā)布時(shí)間:2017-08-08
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同樣是70歲的兩位老爺子。
一位患冠心病,幾年前做了心臟搭橋手術(shù),同時(shí)還有高血壓、慢性腎功能不全,血肌酐水平常年110-120ummol/L。但年輕時(shí)愛運(yùn)動(dòng),有養(yǎng)鳥、養(yǎng)魚的愛好。每天早起去天壇公園遛鳥,幾乎寒暑不間斷,天壇公園內(nèi)環(huán)能走一圈;吃飯好、睡覺香,雖然身上有好幾種病,倒也不很在意。
另一位老爺子退休前是公務(wù)員,身上一種慢性病也沒有,血糖、血壓、血脂都很好,頸動(dòng)脈超聲看見血管壁很光滑、沒有一點(diǎn)斑塊??墒峭诵葸@10年里,體力一點(diǎn)點(diǎn)往下走。自打退休后,生活就沒有了重心。住院前這一年,體重莫名其妙就少了10斤,睡眠也不好;總覺得身上乏力,一點(diǎn)小的家務(wù)活也不想干。自己和家人都很重視,住院做了一溜檢查,篩腫瘤、查內(nèi)分泌代謝,什么問題也沒有發(fā)現(xiàn)。從化驗(yàn)和影像學(xué)檢查來看,完全稱得上“很健康”。
那么問題來了:從一個(gè)醫(yī)生的角度看,以上兩位老爺子,誰是患者?誰需要做醫(yī)療干預(yù)?從疾病預(yù)測(cè)的角度看,哪位老人家生活質(zhì)量更高,能活得更長?
這些問題似乎有點(diǎn)難以回答,畢竟醫(yī)生扮演不了“觀相師”的角色。但從普通醫(yī)生看來往往會(huì)覺得更需要照護(hù)的是第一位老爺子,因?yàn)樗砩匣加泻芏嗦圆。叶际侵匾K器的問題;而第二位老爺子的情況似乎無關(guān)緊要,因?yàn)樗闹匾K器沒有任何問題,也沒有腫瘤。不過從老年醫(yī)學(xué)、全人管理的角度看,第二位老爺子和第一位老爺子都需要我們關(guān)注,尤其是第二位老爺子,他的生活質(zhì)量可能比第一位老爺子差,壽命也不見得比第一位老爺子長。
這里就引出了我們今天要介紹的內(nèi)容:衰弱。
老年人,尤其是高齡老人,是一個(gè)身體脆弱、易于患病和臥床的高危群體,常以各種癥狀為主訴,這些癥狀并非單一原因,而是多種因素所致,現(xiàn)代老年病學(xué)稱其為老年綜合征,老年科醫(yī)生的職責(zé)之一就是對(duì)老年人進(jìn)行綜合評(píng)估,處理各種老年綜合征,諸如尿失禁、跌倒、暈厥、疼痛、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)、褥瘡等。近年來,國外越來越重視的綜合征之一就是老年人衰弱綜合征。
衰弱是指老年人在神經(jīng)肌肉、代謝及免疫系統(tǒng)方面的生理儲(chǔ)備能力的衰退,從而使老年人對(duì)抗應(yīng)激的能力下降,這種狀態(tài)被稱為衰弱。衰弱的老人可以沒有失能和多種疾病,而僅表現(xiàn)為衰弱,但是其發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。
目前衰弱的診斷常采用Fried標(biāo)準(zhǔn)。Fried定義衰弱綜合征為臨床綜合征,指出衰弱綜合征在臨床上應(yīng)具有以下5條中的3條或以上:(1)不明原因的體重下降(沒有主動(dòng)節(jié)食、鍛煉或外科手術(shù)干預(yù));(2)疲勞感;(3)無力;(4)行走速度下降;(5)軀體活動(dòng)能力降低。這種定義法是把衰弱綜合征作為臨床事件(如殘疾、跌倒損傷及死亡)的前驅(qū)狀態(tài),可幫助診斷老年人衰弱綜合征,便于采取措施預(yù)防不良事件。
為什么要識(shí)別衰弱?相同情況下,衰弱老人的致殘率和死亡率均高于非衰弱老人;住院的衰弱老人發(fā)生不良事件(跌倒、院內(nèi)感染、住院日延長、死亡)的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。更通俗一點(diǎn)講,衰弱的老人好比“紙糊的船”,外面看起來似乎沒有什么問題,但經(jīng)受各種應(yīng)激(如感染、手術(shù)、急性?。┑哪芰懿?,一個(gè)小的風(fēng)吹草動(dòng)即可能推倒第一張多米諾骨牌,產(chǎn)生一系列不良事件。
回到文章最開始我們的病例。第二位老爺子雖然沒有軀體疾病,但有明顯的乏力、不明原因的體重下降,入院時(shí)我們篩查握力和步速都很差,是典型的衰弱病例。一直以來的醫(yī)學(xué)模式關(guān)注于“疾病”,故而第一位老爺子會(huì)受到醫(yī)生的關(guān)注和重視;而老年醫(yī)學(xué)在關(guān)注疾病的同時(shí)更關(guān)注維持患者的功能狀態(tài)。故而第二位老爺子同樣應(yīng)受到重視。從軀體功能的角度來講,第二位老爺子雖然沒有器質(zhì)性疾病,但軀體功能明顯比第一位老爺子差。也就是說,沒有軀體疾病的第二位老爺子的生活品質(zhì)還不如重要臟器有問題的第一位老爺子。
什么導(dǎo)致了衰弱?目前認(rèn)為有兩種機(jī)制,第一種與老年人體內(nèi)的低滴度系統(tǒng)性炎癥密切相關(guān),例如很多老年人在帶狀皰疹病毒感染后的若干年內(nèi)發(fā)生衰弱,提示病毒感染雖已控制,但激活了體內(nèi)的慢性低滴度炎癥;而第二種機(jī)制是老化的結(jié)果。我們?nèi)孕枰嗟幕A(chǔ)研究來揭示衰弱的確切發(fā)病機(jī)制。
哪些情況需要引起家人的重視?如果您身邊的老人出現(xiàn)不明原因的體重下降(在沒有主動(dòng)節(jié)食、接受手術(shù)或發(fā)現(xiàn)糖尿病、甲狀腺功能異常的情況下),伴明顯乏力、活動(dòng)能力下降,尤其是發(fā)現(xiàn)老人情緒低落、興趣減退時(shí),應(yīng)當(dāng)警惕。一方面,應(yīng)當(dāng)做一些常規(guī)的檢查,進(jìn)一步排查器質(zhì)性疾病(如腫瘤);另一方面,要篩查是否存在衰弱及抑郁情緒。
衰弱可干預(yù)嗎?是的。識(shí)別導(dǎo)致衰弱的可逆性因素(如抑郁、營養(yǎng)不良),通過老年綜合評(píng)估、進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)(包括制定營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案、治療抑郁和睡眠障礙、合理補(bǔ)充維生素D3等),衰弱有望得到不同程度的糾正。